본인부담상한액 초과금 조회 및 신청하기

 

건강관리공단에서 2022년 의료비 중 본인부담상한액을 초과한 대상자에게 사후 환급을 진행하고 있습니다.

사후환급 상한액은 사람마다 다르지만 조회로 통하여 대상자 인지 확인 후 본인이 직접 본인명의 계좌로 지급해 줄것을 신청 해야 합니다.

 

 

 

 

목차

1. 본인부담금 환급금이란?

 

심평원이 요양기관(병원, 약국 등)에서 청구한 진료비를 심사한 결과, 법령의 기준을 초과하거나 착오로 더 받은 본인부담금을 공단이 해당 요양기관에 지급할 진료비용에서 그 금액을 공제하여 수진자에게 지급하거나, 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단이 해당 요양기관에서 과다하게 납부된 본인부담금을 징수하여 가입자 등에게 돌려드리는 제도입니다.

 

2. 본인부담 상한제란?

 

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도입니다

 

 

 

3. 본인부담상한액 초과금 대상자 확인 및 조회 

국민건강공단 홈페이지 접속 하여 내가 대상자 여부 확인 

대상자 선정할때 건보료 체납 없어야 합니다.

 

환급금 조회를 통해 대상자 인지 조회 할수 있습니다.

본인인증을 통하여 접속 하실수 있습니다.

 

저는 대상자가 아니라서 신청하지 못했는데요

대상자가 맞다면 환급 신청까지 하셔야 합니다.

 

 

 

본인부담상한액 기준 자료

4. 본인부담상한액 기준 및 상한제 적용구분 및 예시

본인 부담 상한액 초과금은 정해져 있는 상한액을 넘었을 경우 공단에서 의료비료 생길수 있는 경제적 부담을 덜어 주기 위한 환급제도이며 초과급이 있다면 환급받을수 있습니다.

현제 환급되는 본인부담상한액 초과금은 사후지급 입니다.

2023년 본인부담 가준 자료 참고 하시고 연평균 보험료 확인 하시면 도움 되십니다.

요양병원120일 초과 입원일경우 저소득 > 고소득 10분위까지 

그밖의 경우도 2023년 기분으로 나와 있습니다.

 

상한제 적용구분

• 상한제 적용 구분 상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후급여로 구분 됩니다.
• 사전급여는 같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액(‘23년 780만원)을 초과하면, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 것을 말합니다.
• 사후급여는 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 제도를 말합니다.

 

본인부담 사후환급 적용예시

• 예시1) Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 초과)# A. 770만원(본인부담금) - 227만원(본인부담상한액) = 543만원(사후환급금) A는 요양병원 120일을 초과하여 본인부담상한액이 4분위 227만을 적용받지만, 120일이 초과하지 않은 경우 162만원의 본인부담상한액을 적용 받음
• 예시2) Q. 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?(단, 요양병원 입원일수 120일 이하) #A. 550만원(본인부담금) － 87만원(본인부담상한액) = 463만원(사후환급금)

 

 

 

5. 본인부담상한액 초과금 신청방법 및 신청시 주의사항

 

신청방법

국민건강보험공단 > 환급금 조회/ 신청> 조회(대상자 확인) > 신청(본인부담상한액초과금신청) > 계좌 정보 입력하기

 

 

신청시 주의사항

진료받은 사람이 본인 예금계좌로 지급신청을 하셔야 하며, 부득이한 경우(치매 등의 질환으로 장기 입원중인 사람, 출국, 군입대) 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 진단서 또는 소견서 등 제출하여야 하고, 그 외 가족 또는 제3자에게 위임을 하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출하여야 합니다.

 

확인하시고 신청 하시길 바랍니다.

 

적용제외 및 환수대상

건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방), 상급종합병원 외래 경증질환 초·재진 본인일부부담금은 본인부담상한액 산정시 연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.

 

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